Cuatro formas de que el seguro pague tus medicamentos con receta

Si los costos de tu medicamento aumentaron notablemente, pide ayuda a tu médico

costo medicamentos

Crédito: Shutterstock

Si los precios de tus medicamentos parecen más altos que el año pasado, una de las causas podría ser los cambios a la “lista de medicamentos cubiertos” de tu compañía aseguradora, la lista de medicamentos cubiertos por tu plan.

En el transcurso del año, los planes de seguro podrían cambiar los tratamientos con receta que cubren y eso es cierto especialmente cuando llega el momento de volver a inscribirse.

Las listas de medicamentos con frecuencia se crean para motivar a las personas a usar los medicamentos menos costosos, cuando es posible. Pero esa lista puede cambiar si una compañía aseguradora negocia un mejor trato con una compañía farmacéutica, si las investigaciones recientes indican que el medicamento no es tan seguro o eficaz como se creía o hay una versión genérica más económica disponible en el mercado.

Incluso si tu medicamento está en la lista de medicamentos cubiertos de una compañía aseguradora, es posible que el costo total no lo esté. Cuando una compañía aseguradora pone un medicamento en su lista de medicamentos cubiertos, esta se divide en lo que se conoce como ”niveles”, y esto es esencialmente una forma para determinar cuánto pagarás de tu propio bolsillo por este medicamento, a través de tu copago. Mientras más alto sea el nivel, mayor será la parte que te corresponde de los costos.

“Los consumidores deben estar muy atentos ya que los medicamentos se pueden sacar de la lista de medicamentos cubiertos en cualquier momento, o se pueden trasladar a un nivel superior, lo cual puede tener un gran impacto en la parte que te toque cubrir de los costos“, dice Betsy Imholz, directora de proyectos especiales de Consumers Union.

La mayoría de los planes tienen aproximadamente 4 niveles de cobertura, pero en los últimos años, más compañías aseguradoras han agregado un quinto nivel dividiendo el nivel de “genéricos” en dos: “preferidos” y “no preferidos”. Las compañías aseguradoras hacen esto para motivar a las personas a elegir los medicamentos menos costosos.

Tu copago por un medicamento que está en el nivel de medicamentos genéricos no preferidos, por ejemplo, podría ser de $15, en comparación con los genéricos preferidos, en el nivel más bajo, en donde tu copago puede ser de $5 o menos.

Revisar con diligencia la lista de medicamentos cubiertos de tu plan (puedes encontrarla en el sitio web de tu compañía aseguradora) puede ayudarte a evitar que tengas que pagar el costo total de tus medicamentos con receta. Pero si resulta que un medicamento que estás tomando se ha retirado o trasladado a un nivel superior, tienes varias opciones:

1. Cambiar de medicamento

Pídele a tu médico que te recete un medicamento que esté en la lista de medicamentos cubiertos y que sea igual de eficaz y seguro para tu afección. La mayoría de los planes ofrecerán una o más alternativas para el medicamento que ya no cubren.

2. Pedir una excepción

“Muchas personas no se dan cuenta de que solo porque un medicamento ya no está en la lista de medicamentos cubiertos de su plan, no significa que ya no esté disponible para obtener la cobertura“, dice Imholz: “Trabaja con tu médico”.

Si no es posible usar un medicamento alterno, tu médico puede pedir una excepción o “autorización previa”, por medio de tu plan del seguro de salud, solicitando que cubran el medicamento ya que es médicamente necesario. Si esto sucede, tu plan debe aprobar o denegar tu solicitud en el plazo de varios días.

3. Probar la terapia de pasos

Dependiendo de qué medicamento sea, después de que tu médico pida una excepción, algunos planes podrían pedirte que aceptes probar primero la “terapia de pasos”, la cual es un tipo de autorización previa. Esto significa probar primero otros medicamentos de menor costo que sean apropiados para tu afección. Si el medicamento de menor costo no funciona en tu caso, tu médico puede pedirle a tu compañía aseguradora que cubra un medicamento más caro.

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4. Presentar una apelación

Si aún así tu compañía aseguradora niega tu solicitud para cubrir un medicamento que necesitas, puedes presentar una apelación. Tú y tu médico pueden completar y presentar un formulario de apelación que te dará tu compañía aseguradora o escribir una carta que incluya el nombre del medicamento, por qué necesitas que se cubra y cualquier otro documento de respaldo de tu médico. El sitio web de tu compañía aseguradora te dará más detalles sobre el proceso de apelación.

Si tu plan de seguros te niega la apelación, puedes pedir una apelación externa o revisión independiente con el organismo regulador del estado, quien tomará la decisión final.

Si tu estado no tiene un mecanismo de revisión externa, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EEUU (Department of Health and Human Services, HHS) o una organización de revisión independiente supervisará el proceso. Una decisión puede tardar hasta 60 días y es gratis si la maneja el Departamento de Salud, pero podría costarte hasta $25 si la maneja tu estado o una organización de revisión independiente.

Cuando todo lo demás falle, busca otras opciones

Presentar una apelación puede ser un proceso largo y aún así no habrá una garantía de que tu compañía aseguradora acepte cubrir tu medicamento. Si finalmente acabas teniendo que pagar más gastos de bolsillo por tus medicamentos, busca otras opciones.

Nuestros compradores secretos han descubierto que los precios de los medicamentos con receta pueden variar grandemente de una farmacia a otra, incluso dentro del mismo código postal. Costco con frecuencia ofrece precios bajos (y no tienes que tener una membresía de Costco para usar su farmacia) y las farmacias independientes podrían tener la capacidad de negociar. Y pregunta a tu farmacéutico si puedes ahorrar más si no usas tu seguro. Muchas cadenas de tiendas y tiendas de descuento, como Target, Walgreens y Walmart ofrecen cientos de medicamentos genéricos por un precio tan bajo como $4 por un suministro para 30 días y $10 por un suministro para 90 días.

Cuando llegue el momento de volver a inscribirse o cambiar de planes de seguro, antes de elegir la cobertura, Imholz te recomienda revisar la lista de medicamentos cubiertos para asegurarte de que los medicamentos que necesitas tengan cobertura y para saber en qué nivel están.

Nota del editor: La elaboración de estos materiales fue posible gracias al subsidio del programa Attorney General Consumer and Prescriber Education Grant del estado, que es financiado por un acuerdo multiestatal de reclamos de fraude de los consumidores en relación con la comercialización del medicamento Neurontin (gabapentina) medicamento de venta con receta.

– Ginger Skinner

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